结肠癌-质子治疗成功案例

日本的重离子/质子治疗走在国际前列，开展重离子/质子治疗的机构主要包括国立放射线医学综合研究所(NIRS)和静冈县立静冈癌症中心、筑波大学质子线医学利用研究中心等(总计4家重离子治疗机构和9家质子治疗机构)。

　　德国慕尼黑质子治疗中心(RPTC)位于慕尼黑，是欧洲最大的肿瘤质子治疗中心。RPTC可以提供全身各部位肿瘤的放射治疗。质子治疗中心的综合设施可以提供所有放疗相关服务，包括诊断、肿瘤靶向治疗、制订放疗协议及必要的随访检查。RPTC可提供完善的医疗设施和全方位的治疗选择。医院的诊断部配备了所有最新的诊断工具，包括螺旋CT、MRI及全套内窥镜检查设备。医院的屋顶设有直升机降落屏，可停靠国际民航组织的14-兼容直升机。医院是慕尼黑消防部门EMS系统的急救站，有先进的创伤中心，为生命垂危病人提供救治。

　　案例：

　　患者：74岁，男性

　　主诉：无特殊主诉

　　既往病史：白内障

　　家族病史：无

　　现病史：乙状结肠癌。患者此前已于2004年10月在其他医院针对同时性肝转移接受乙状结肠癌切除术。2004年12月，针对肝左叶多发转移病变采用扩大肝左叶切除术。随访观察期内，2006年2月出现残肝复发，于是开始采用Oxaliplatin+infusional florouracil+leucovorin(以下简称FOLFOX)疗法，接受全身化疗，但未见效果，且在横隔膜附近出现腹膜播种性病变。化疗不仅未见效，还带来肺纤维化病这一副作用，不得不中断化疗。最终患者希望采用粒子线治疗，被介绍前来神户大学研究生院肝胆胰外科和兵库县立粒子线医疗中心就诊。

　　入院时检查所见：血液·生化检查结果：T-Bil 1.3mg_dL，AST 74IU_L，ALT 23IU_L，PT 100%，CEA 4.8ng_ml，CA19―9 5U_ml;肝功能正常;肿瘤标志物均显示阴性。

　　腹部造影CT：影像显示扩大肝左叶切除术后残端复发，横隔膜下出现腹膜播种性转移(Fig. 1a)，共2处病变。切除后的残端复发癌灶在下腔静脉处形成癌栓(Fig. 1b, c)。且病变接近胃幽门部，经判断，难以实施粒子线照射(Fig. 1d)。

　　诊断、治疗方案：综上所述，诊断为有扩大肝左叶切除术后的肝切除残端部和其附近的腹膜播种共2处复发。扩大肝左叶切除术导致不可再行肝切除和射频消融疗法等其他疗法。即使考虑粒子线治疗，由于病变靠近消化管，一旦照射根治性剂量，也有可能对消化管产生损害，故制订垫片植入+粒子线照射的2步治疗方案。

　　2步治疗

　　第1步：垫片植入

　　在全身麻醉状态下实施开腹手术，可见肝切除残端部的复发肿瘤未出现消化管浸润。CT、MRI检查支撑了粒子线照射计划。照射计划认为，在残肝下面、左侧及肝十二指肠韧带处，肿瘤与消化管之间不能保证至少1.0cm的安全间距，因而需要植入垫片。垫片材质选用戈尔特斯材料和大网膜。戈尔特斯垫片(厚 2mm，300cm2)被折成4层8 mm厚的板状物。在肝下面将此垫片折成5层，使其成阶梯状，再配合大网膜，可确保1.0cm以上的安全间距。为了防止垫片对肠管造成侵袭，各个戈尔特斯垫片之间或戈尔特斯垫片与各组织之间采用可吸收线紧紧固定(Fig. 2)。比较术后腹部CT(Fig. 3b)与术前腹部CT(Fig. 3a)可发现，戈尔特斯垫片和大网膜充分保证了肿瘤与消化管之间形成安全间距。

　　第2步：粒子线照射

　　术后1个月，兵库县立粒子线医疗中心对上述2处病变实施了64GyE_8Fr 的质子治疗(Fig. 4)。由于事先植入了垫片，肿瘤附近的胃免受粒子线照射，故可照射根治性剂量。治疗未引起并发症和副作用。照射2个月后的腹部CT检查可见，2处病变明显缩小，IVC(下腔静脉)癌栓完全消失(Fig. 5a, b)。治疗后12个月，照射部位肿瘤未出现复发，随后一直接受随访观察。

　　考察

　　结直肠癌肝转移的首选疗法依然是肝切除术。但是受到肝外转移和肿瘤部位等因素影响，能接受肝切除术的患者仅为15～35%。对于不可切除的结直肠癌肝转移患者，近年相继开发出FOLFOX、irinotecan+infusional florouracil+leucovorin(FOLFILI)疗法或分子靶向药物治疗，肝转移的治疗成绩有所提高。然而，欲通过单纯化疗达到彻底的局部控制几乎是不可能的，还有很多患者因为化疗带来的副作用而不得不停止使用抗癌药物。

　　与之相对，粒子线疗法成为一支攻克癌症的新生力量。粒子线疗法是指利用质子线或重离子线等带电重离子形成的放射线进行治疗的方法。照射时，粒子线疗法会在体内形成一个名为Bragg-Peak的能量高峰，高峰过后剂量骤减为零，具有优异的剂量集中性。兵库县立粒子线医疗中心是全球唯一一家能同时实行质子线和重粒子线2种粒子线治疗的医疗设施，自2001年始，开启了前列腺癌、头颈部肿瘤、肝细胞癌、肺癌等恶性肿瘤的临床试验，取得了良好的成绩。

　　同时，至今的临床试验也暴露出粒子线治疗一个明显的弱点：在治疗消化管癌或癌灶靠近消化管的腹部恶性肿瘤时，粒子线照射很容易造成消化管穿孔和出血。很少有这类癌症患者能够接受粒子线疗法。本病例所示的肝癌灶位于肝下面、接近消化管的腹部肿瘤，之前也被认为不适合采用粒子线治疗。

　　神户大学研究生院肝胆胰外科和兵库县立粒子线医疗中心为了解决这个问题，开发出垫片植入+粒子线照射的2步疗法。新疗法的核心是在制订粒子线照射计划时，通过植入垫片以保证肿瘤与消化管之间至少有1.0cm的安全间距。据既往经验分析，手术可扩大放射线疗法的适应症。但是大部分为术后在骨盘腔内植入硅胶球囊作为垫片，以此遮蔽消化管。这种方法受垫片的形状及X射线剂量的制约，无法照射足够的剂量，因此远未到达普及的程度。本文所述的先植入戈尔特斯垫片，再进行粒子线照射的方法，首次实现了放疗与外科手术的同等治疗成绩。本文的2步粒子线疗法理论上可以治疗照射装置最大照射野内最长径为13cm的所有肝肿瘤。