脑胶质瘤的病理检查至关重要[托恩教授访谈录之一]
2014年8月份，应主办方北京携康国际邀请，国际神经外科领域知名专家、德国慕尼黑大学医院神经外科教授和主席托恩(Tonn)先生访华，接受了专访并为四位来到携康国际办公室现场的脑胶质瘤和头颈部肿瘤患者提供了一对一的咨询。
托恩(Tonn)教授生于1958年， 目前担任德国最大综合医院慕尼黑大学附属医院的神经外科教授和主席，擅长脑胶质瘤等肿瘤的综合治疗。会员身份还包括德国神经外科协会(DGNC)、德国神经外科学院(GANS)、美国神经外科医生协会(AANS)、美国神经外科医师大会(CNS)、美国神经外科学院、欧洲神经外科社团联盟(EANS)、欧洲神经肿瘤协会(EANO)、美国临床肿瘤协会(ASCO)、美国癌症研究协会(AACR)、欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)、欧亚神经外科学院等。
以下是对托恩教授的访谈实录：
提问：您治疗的脑胶质瘤患者，最长生存期是多少?
托恩教授：现在脑胶质瘤的预后都比以前好了，包括手术、化疗等标准化的治疗。对于我个人而言，我治疗的二级脑胶质瘤患者中，目前有存活十四五年以上的，甚至二十多年的还在存活。最长的一个四级胶质母细胞瘤的患者，通过反复的综合治疗，至今已经存活12年了。有一个胶质母细胞瘤患者，术后吃了四年的替莫唑胺，停掉药之后又活了三年，一共存活七年。这也比平均的12-14个月的生存期要长。还有一个三级的患者，来的时候已经非常危重了，但是手术后，经过后续的综合治疗，目前状态良好。生存期关键在于患者脑胶质瘤的生物学行为的差异。
提问：脑干胶质瘤，有没有治疗办法?
托恩教授：脑干胶质瘤有两类，成人和儿童是完全不同的。儿童脑干胶质瘤一种是弥漫浸润型的，这种类型适合放疗和化疗，但预后较差;另外一个类型叫外生型的脑干胶质瘤，与弥漫型的相比，边界相对清晰，可以做手术的，预后相对较好。采用手术加放疗化疗的治疗手段。外生型的有特异性，单纯核磁就能做出诊断，对于弥漫型的，则需要活检。
成人的脑干胶质瘤和儿童的是不一样的，成人都需要做活检，明确病理后，在选择是手术还是放疗化疗，如果能够手术就首选手术，如果MGMT甲基化阳性的，可以选择替莫唑胺化疗。对于放疗我们选择的是52-60Gy。
三年前，有个关于替莫唑胺的研究报告，证明其在三级渐变胶质瘤上疗效上优于其他化疗药物，所以我们选择替莫唑胺。
提问：胶质瘤再次手术会升级，如何避免继续升级?
托恩教授：对于目前来讲，没有更好的预防办法，目前我的建议是，对于低级别胶质瘤，就是二级的，应该手术尽可能全部切除，可以阻止向三级四级恶性转化。对于低级别的胶质瘤也都建议去做PET-CT，目的是可以通过PET-CT发现肿瘤中间是否有三级四级的特性，如果发现有三级以上的情况，就要分别活检送病理科检查。我们前一段研究，二级胶质瘤患者中，有40%的病理结果显示为三级以上。
如果完全二级的患者，就建议单纯做手术，对于三级及以上的患者，除了手术之外，还要替莫唑胺化疗等治疗。
对于不同肿瘤，有不同的病理类型，对于少支胶质瘤等，手术后要检测标记物，如果是阳性的，就要建议同步放化疗。对于少突胶质瘤，是先放疗后化疗，对于级别低的胶质瘤，手术只需要化疗，不需要放疗。因为还要考虑复发的问题，再复发时，才会使用放疗手段。
对于三级星形细胞瘤，有研究显示，是先放疗，还是先做化疗，疗效是类似的。我们选择先做化疗。
总的来讲，预防脑胶质瘤术后升级的最根本办法，是要获得胶质瘤更多的信息，如果可能的情况下要做PET-CT引导下的病理活检，获得病理后有助于做出综合治疗的判断。第一步非常关键，要有分子病理的诊断;第二步是结合手术和放疗化疗等的综合治疗，对于胶质瘤并非没有治疗希望，还是要选择合理的治疗方法。
提问：对化疗药替莫唑胺如何评价?
托恩教授：替莫唑胺是标准化疗的治疗，有没有MGMT 甲基化的药效差别还是比较大的。根据年龄上有分层，大于65岁，单纯选择放疗或化疗，小于65岁选择放疗和化疗结合。
提问：替莫唑胺可能会给患者带来副作用，长期服用的话，怎样恢复体质?
托恩教授：替莫唑胺常规是6个周期，现在可以根据情况延长到9-12个周期。替莫唑胺的副作用，主要是恶心呕吐，可以用一些止吐的药物。白细胞下降一般在用药一到两周期内是比较常见的。一般在第三个周期后开始回升，有一些可能要推迟化疗药，等待回升后再吃。有一些症状包括情感反应，劳累疲倦，可能需要停药，三个月后可能会消失。有一些对化疗联合放疗，会有反应，就要考虑联合用药的必要性。
提问：对质子和重离子治疗脊索瘤什么看法?
托恩教授：关于脊索瘤和软骨肉瘤的放疗，首先要明确病理，因为还是有很大差别的，尤其是预后方面，软骨肉瘤不用去放疗，只要手术就可以取得比较好的效果。但是脊索瘤不一样，虽然是良性肿瘤，但是有恶性的生长方式。对于斜坡脊索瘤，首选手术，内镜手术切除，现在一般是分期手术，第一期是经鼻做内镜，内镜下切除;二期是开颅做手术切除，或多或少，脊索瘤都会有一些残留，这种情况下建议去做质子或重离子放疗，这种放疗比传统放疗的效果要好。大一些的两三公分以上的，可以质子治疗。
我们联合五所大学做了一个研究，文章已经发表在今年的神经外科杂志上，文章就是颅底脊索瘤的危险元素分析，其中得出的结论就是男性更危险，更好发，所以男性的治疗上也有更积极。
提问：请评价一下伽马刀的使用效果?
托恩教授：我们有过很长伽马刀的使用历史，但是现在改用赛博刀，原理是一样的，主要针对转移瘤。小的听神经瘤如果需要保留听力的话，也可以考虑使用。对于颅底比较大的肿瘤，比如说脊索瘤、听神经瘤，在手术切除之后有少量残留的话，可以考虑使用伽马刀。对于巨大听神经瘤，少于60%残留是不进展的，只有30%的残留有进展。我们手术能够保障95%的听神经瘤的视力不受影响。
