中国医生在德国RPTC质子中心学习笔记
继甘肃重离子中心医生赴德培训之后，在携康国际的协助安排之下，湖南省肿瘤医院放疗科三位医生和医学物理师近期远赴德国慕尼黑质子中心(RPTC)进行质子医疗学习，所获成果颇丰。
以下是三位医生撰写的交流学习笔记心得(质子治疗有哪三种模式)以及期间患者的查房记录，对渴望了解质子技术的中国医生和患者很有参考价值。
我们于2016年4月来到德国慕尼黑质子中心RPTC(RINECKER PROTON THERAPY CENTER)学习交流。
慕尼黑是德国南部第一大城，全德国第三大城市。德国共有6家粒子治疗中心，慕尼黑RPTC质子放疗医院为德国第二大质子放疗中心，位于美丽的伊萨尔(ISAR)河边，采用瓦里安(Varian)公司的Probeam质子治疗系统，有4张治疗床和FIXED BEAM。
早癌筛查,美国看病,德国看病,日本看病众所周知，质子最显著的优势是在组织中特征性的剂量分布—布拉格(Bragg)峰，能够以较低的入射剂量进入组织，形成Bragg峰后剂量迅速跌落到0，形成陡峭的剂量跌落，非常适合肿瘤治疗。
质子治疗有三种模式：
1、 被动散射 (PASSIVE SCATTERING)
质子由于具有一定穿透射程的Bragg峰和局限的散射特性，因此能形成适形的，均匀的靶区剂量分布，以及减少对正常组织的损伤。(摘自：《质子及带电粒子放射治疗学》)
2、 笔形束扫描(PENCIL BEAM SCANNING)
狭窄的质子束可用磁场进行笔形束扫描，笔形束扫描通过磁场控制偏转束流的方法使狭窄的质子束从不同的位置进入患者体内对靶区进行照射。被命名为“调强质子治疗”，其主要原因是IMPT的应用原理与光子线调强放疗“IMRT”类似。笔形束投照技术不仅是简单具备“调强”功能，它还有特殊的多边性和灵活性。(摘自：《质子及带电粒子放射治疗学》)
笔形束扫描(PBS)有三种方式
(1)离散点扫描(Discrete spot scanning)
(2)光栅扫描(Raster scanning)
(3)动态光斑扫描(Dynamic spot scanning)
3、 质子刀(PROTON KNIFE)，目前还在研发中。
慕尼黑RPTC质子中心采用回旋加速器，利用笔形束扫描来实现IMPT(Intensity Modulate Proton Therapy)。
每天上午8:00-9:00集中汇报讨论正在放疗病人的情况及可能需要作出的处理，下午3:30开始科内讨论，每天都会有5-8个来自周边各国咨询质子治疗的新病例，由负责医生汇报病史资料，放诊科医生详细阅片，标出肿瘤及所有可疑的位置并分析，Barbara主任的医生团队通过讨论后决定患者是否可以进行质子放疗。每2个星期的周一上午8:00-9:00由当地的CKR外科医院、Müller内科医院和RPTC医院组成MDT共同讨论疑难病例的综合治疗。
我们从细节中感受德国人的严谨，我们在RPTC质子中心也体会到了这点，这得感谢携康国际得协助和安排我们来这里学习。
2009年RPTC就开始使用BodyFIX体位固定技术，能够舒适的、精确的进行体位固定减少放疗过程中的误差，在实施体位固定的房间都有从上方垂下的软梯，辅助完成固定在BlueBAG中的患者攀抓起身。
BodyFIX体位固定技术因其价格昂贵，国内鲜有肿瘤中心使用，而RPTC质子中心拥有BlueBAG近60套。笔形束扫描对动器(运动器官)需谨慎，对于发生在肺、肝脏、胰尾部、肾上腺等动器上的肿瘤，RPTC采用麻醉的方法限制器官运动(德国仅2家)，他们拥有非常优秀的麻醉团队。
例如肺癌患者，在完成BodyFIX固定后，行低剂量CT扫描查看BlueBAG和身体之间是否存在空隙，调整至完全贴合后由麻醉师实施麻醉并给予肌肉松弛剂，当SpO2(血氧饱和度)≥98%时呼吸运动停止，予以增强CT扫描，并在后期的每次治疗中也如此实施。
RPTC医院的质控环节非常完整，患者完成BodyFIX体位固定后从不同方向照相入病历系统，行CTsim SCAN前需要扫描患者手腕带条形码、BlueBAG条形码、头枕条形码、物品盒(BodyFIX固定用零件)条形码等4项，扫描确认后CTsim SCAN医生可以看到病人相关信息及体位固定照片，CTsim SCAN和实施放疗时都有照片参考，方便技师核准患者体位。医生勾画完靶区后需要由取得质子放疗执照的高级医生虹膜扫描确认。EPID验证需要医生现场确认后签名及机房电脑输入密码后才能实施。
目前全球质子治疗人数近10万人次，重离子治疗1万余人次。RPTC质子医院目前完成了4000多例许多病种的质子放疗，以前列腺癌、胰腺癌、肺癌、脊索瘤等病例多见，也有脑瘤、听神经瘤、软组织肉瘤、肝脏肿瘤、各种头颈部肿瘤等，还有对寡转移、姑息治疗等复杂病例的质子放疗，取得很好的疗效。
以下为三位医生在RPTC学习交流期间患者查房记录：
一、患者1
男性，下咽癌低(分化鳞癌)
2016年5月1日
拟质子放疗剂量为72.6GyE/33次，目前放疗至70.4GyE/32次，复查MRI下咽部肿瘤较前明显缩小好转，颈右淋巴结较前缩小好转。因为患者目前喉部疼痛及声嘶达到II级，皮肤疼痛及溃疡达到II级，无法耐受继续放疗，予以终止放疗。查看患者，患者无发热，畏寒，精神可，食纳一般，皮肤呈干性脱皮，表面散在多个溃疡，未见脓性分泌物，食纳差，因放疗中消瘦，较入院时减少6Kg，中间予以修改靶区2次，腹部胃造瘘伤口干净，无脓性分泌物，予以继续内科医院行抗炎、营养等对症及支持治疗，皮肤予以Bepanthen+Flammazine局部涂抹，继观。
2016年5月4日
今日出院，查看患者喉部疼痛及声嘶较前未加重，皮肤疼痛及溃疡较前稍好转，予以带药出院(Bepanthen+Flammazine)，建议患者出院后回当地继续营养、护胃等对症及支持治疗。
二、患者2
女性，脑干胶质瘤 WHOⅢ级
2016年5月1日
拟行质子放疗54GyE/27次，今日放疗至22GyE/11次，地塞米松剂量为4mg Bid。查看患者，患者右眼外侧偏盲，左侧肢体肌力III级，仍有共济失调，持物不稳，自诉无头痛，呕吐，继续质子放疗+地塞米松口服预防脑水肿。
2016年5月4日
今日放疗至28GyE/14次，查体同前，自诉感头昏，恶心，但可耐受，继观。
2016年5月5日
今日患者诉头昏加重，恶心，但无呕吐，查体：右眼外侧偏盲，左侧肢体肌力III级，仍有共济失调，持物不稳，予以地塞米松加量治疗，每天8mg，4mg，4mg三次服用，间隔8h。
2016年5月9日
今日放疗至36GyE/18次，诉头昏较前好转，偶感恶心，查体：右眼外侧偏盲，左侧肢体肌力III级，共济失调及持物不稳较前稍好转，继续质子放疗+地塞米松治疗。
XKmed携康国际是最早将国外质子治疗资源引入到国内的海外医疗服务机构，携康国际公司与德国慕尼黑质子中心(RPTC)、日本国立癌症中心、美国圣地亚哥质子中心(Scripps)等国外一流质子治疗中心都有长期的深入合作。先后协助武威重离子中心、湖南省肿瘤医院放疗科医生赴德学习交流，并邀请日本重离子第一人辻井博彦院士，RPTC院长约尔格.豪费与首席医生Bachtiary教授，Scripps首席物理师董雷教授来华进行医学访问与交流。
同时为患者提供的海外就医全程一站式服务，包括病历资料的收集整理、翻译会诊、国外著名医院和医生的预约以及办理医疗签证、住行安排、地接陪同，医疗翻译等等。携康国际励志给每一位患者提供最舒心的海外医疗体验。
作者：湖南肿瘤医院放疗科 韩亚骞 张九堂 叶旭
