中国医生在德国RPTC质子中心学习笔记（二）
保留着原巴伐利亚王国都城的古朴风情，被人们称作“百万人的村庄”的慕尼黑。这里的秋天景色宜人，美不胜收。我们“甘肃重离子医院”一行二人作为第二批赴德培训人员，在医院的指派，携康国际的协助与安排之下，有幸受邀来到美丽的城市——慕尼黑 ，在RPTC质子治疗中心学习质子放疗技术。在这里我们遇到了湖南省肿瘤医院放疗科两位同行，学习生活期间我们互相帮助共同进步。日本体检,出国体检,早癌筛查,美国看病。
我们于2016年11月来到德国慕尼黑质子治疗中心RPTC(RINECKER PROTON THERAPY CENTER)学习交流。
以下是在的RPTC交流心得与学习笔记：
慕尼黑是德国南部第一大城，全德国第三大城市。德国共有6家粒子治疗中心，慕尼黑RPTC作为德国第二大质子治疗中心，位于美丽的伊萨尔(ISAR)河边，采用瓦里安(Varian)公司的Probeam质子治疗系统，有4张治疗床和FIXED BEAM。
质子作为带正电荷的粒子，以极高的速度进入人体，由于其速度快，在体内与正常组织或细胞发生作用的机会极低，当到达癌细胞的特定部位时，速度突然降低并停止，释放最大能量，产生Bragg峰(布拉格峰)，将癌细胞杀死，同时有效地保护正常组织。由于质子治疗具有穿透性能强、剂量分布好、局部剂量高、旁散射少、半影小等特征，尤其对于治疗有重要组织器官包绕的肿瘤，显示出较大的优越性。
RPTC质子治疗中心采用回旋加速器，利用笔形束扫描来实现调强质子治疗(IMPT/Intensity Modulate Proton Therapy)。两个关键技术：
1、束流强度能快速调整，在100μs(1,000,000微秒=1秒)内变化10%。360度旋转机架，机架等中心误差小于0.5mm。RPTC点扫描用的点阵尺寸采用瑞士PSI点扫描的点阵尺寸，5mm点阵。
2、对呼吸造成的器官动度误差采取麻醉技术，使患者在呼吸暂停的情况下接受放疗。患者在全麻状态下使用肌松药，可以使呼吸运动暂时消失，使胸部及上腹部肿瘤的相对位置也不再移动，在保证患者氧供的情况下实施精确放疗，可以减少因呼吸运动引起靶区移动而扩大靶区的范围，更大程度保护周围正常组织，尤其对SBRT(体部立体定向放疗) 治疗时更加存在优势。
国内患者1
女性，颅底软骨肉瘤
质子治疗开始时间：2016年11月25日
患者既往鼻出血、鼻塞在国内行手术治疗，术中见肿物位于中鼻道嗅裂区，侵及双侧筛窦、蝶窦及前颅底，部分切除肿瘤。术后病理：软骨肉瘤。由于颅底所处位置深且隐蔽，手术难以彻底切除。于11月就诊于汉诺威INI，经神经外科与耳鼻喉科医师联合手术，术中见病灶侵及额窦、筛窦、颅底、斜坡、嗅神经，并侵犯至枕骨大孔部椎体，垂体受压。术前左眼失明，术后病灶大部切除，视力未恢复。术后MRI提示：病灶残留侵犯左侧视神经、副鼻窦、C1椎体。
颅底的软骨瘤及软骨肉瘤好发于青壮年，女性多于男性。临床表现常有鼻塞、嗅觉障碍、眼球突出、视力障碍、视野缺损、面部麻木、斜视等症状，当肿瘤侵犯颅神经时有颅神经受损的表现，以第Ⅲ、V、Ⅵ对颅神经损害常见，晚期会出现垂体功能减退及下丘脑症状。
拟质子治疗剂量DT: 70GyE/33次，放疗前采用呼吸暂停技术，目前放疗至10GyE/7次。质子治疗剂量分布：对于外形不规则的肿瘤，尤其是海绵窦区和斜坡等部位的颅底脑膜瘤，有非常优越的剂量分布，靶区剂量分布均匀，周围脑干、视神经、眼球晶体等重要组织器官的保护作用显著。患者自诉偶有头痛，无呕吐，继续质子放疗+地塞米松口服预防脑水肿。
附：携康为患者会诊过德国慕尼黑大学附属医院(LMU)、国际神经科学研究所(INI)、慕尼黑质子治疗中心(RPTC)等几家医院，最终确定方案，在INI手术治疗(11月8日)，后在RPTC(11月25日)开始进行质子治疗。2017年2月左右患者会进行复查，我们会密切关注。
国内患者2：
男性，间皮瘤
质子治疗开始时间：2016年11月21日
该患者放疗前胸部增强MRI影像显示：纵隔多发淋巴结肿大以及左侧纵膈淋巴结大小约17mm;STIR和DWI-positiv序列见左胸廓大量胸腔结节，上横膈膜几乎完全融合;左肺中央、基底段、外侧病变至肺层尖端。
质子治疗开始，在呼吸暂停技术下放疗，计划照射 20次。20×2.7GyE至54GyE照射范围包括：胸膜间皮瘤原发及胸膜结节，锁骨后/纵膈转移淋巴结，腹主动脉旁、横膈膜下转移淋巴结。20×2.45GyE至48GyE照射范围包括纵膈/横膈膜下/腹主动脉旁淋巴结引流区。
2016.11.21采用CT融合体位验证(CT-FUSION)，胸椎-胸骨-肋骨骨性配准，再现IMPT计划中不同呼吸时限的靶体积位置，控制平均靶区运动在2毫米范围。
2016年11月在携康国际的安排与协助下“甘肃重离子医院”第二批赴德培训人员前往RPTC交流学习质子放疗。
之前，2016年4月“湖南肿瘤医院”放疗科医生前往RPTC交流学习。
此文作者：甘肃重离子医院 李小军医生。
