哪些人群应定期进行肝癌筛查?

肝癌的危险因子包括肝硬化、慢性丙肝、慢性乙肝、男性、年龄、酒精摄入、肥胖以及糖尿病。推荐慢性丙肝患者、慢性乙肝患者及非病毒性肝硬化患者应定期进行肝癌筛查。

肝细胞癌的地域集聚性较为明显，乙肝病毒、丙肝病毒及环境因子对其发病的影响较大。日本约85%的肝癌患者都为慢性乙肝或丙肝（第17期原发性肝癌跟踪调查报告）。除病毒因素以外，男性、高龄、酒精的过量摄入、吸烟、黄曲霉毒素、肥胖以及糖尿病等都可视为肝癌发病的危险因素。本篇将对肝癌的危险因子进行论述。

乙肝病毒（HBV）的持续感染是肝癌发病的最大危险因素。HBV携带者的肝癌发病风险是非携带者的223倍（LF07209-Level 2a）。HBV携带者中的HBe抗原阳性者比HBe抗原阴性者具有更高的发病风险（相对危险度6.3）（LF07205- Level 3，LF03825- Level 2a，LF07208- Level 3，LF07206-Level 3，LF03877-Level 3，LF07198-Level 3，LF07199- Level 2a）。慢性乙肝患者中，肝硬化患者的肝癌发病风险则更高。

丙肝病毒（HCV）的持续感染与HBV感染同为肝癌发病的最大因素之一。也将成为包含日本在内的一部分发达国家的肝细胞癌发病的首要因素（LF07202- Level 4）。以丙肝为温床的肝癌发病特点是，几乎都是经过肝硬化这个阶段转化为肝癌（LF03575- Level 2a，LF02404- Level 2b）。丙型肝硬化的肝癌发病率在各国都有所不同，发病年率3～8%就是非常高的比例了。

当HBV和HCV病毒都显示为阴性时，肝硬化会成为肝癌的发病风险因素。原发性胆汁性肝硬化（PBC）处于ScheuerⅢ期或Ⅳ期时有致癌风险，但处于Ⅰ期或Ⅱ期时，几乎不会发生肝癌（LF03633- Level 2a，LF7167- Level 2a）。

从各国的统计资料明确得知，肝癌多发于男性。据推测，多发于男性的原因是肝炎罹患率、酒精摄取量的不同及雄激素的影响等。

大量数据表明，过度摄入酒精及酒精性肝硬化都是肝癌的发病因素，但具体是存在剂量依赖性还是阈值，目前还未搞清楚（LF07207- Level 3，LF07204- Level 3，LF07203- Level 3，LF07193- Level 3，LF07194- Level 3）。另外，酒精也会增加慢性乙肝、丙肝以及肝硬化的肝癌发病率（LF07194- Level 3）。

关于吸烟是否为肝癌的发病因子，持肯定态度的论文与否定态度的论文各占一半，目前还没有统一的答案（LF072077- Level 3，LF07204- Level 3，LF07203- Level 3，LF07194- Level 3，LF07182- Level 3，LF07195- Level 3）。

对肥胖与肝癌关联进行调查的大规模研究结果有2篇，丹麦的研究表明，肥胖者（BMI>35 kg/m2 ）患肝癌的概率是非肥胖者的1.9倍（LF12093- Level 3），美国的回顾性研究表明，男性及女性肥胖者的肝癌死亡率分别是非肥胖者的4.52倍和1.68倍（LF12094- Level 2a）。日本在以非代偿性肝硬化患者为对象的支链氨基酸制剂的预后改善为终点定量的亚组分析研究表明，BMI 值25以上的患者的肝癌发生率较高（LF12096- Level 2a）。

针对2型糖尿病与肝癌的关联，以瑞典、丹麦、北美的糖尿病患者为对象进行了大规模同期群体研究。研究结果指出，糖尿病会使肝癌的发病风险升高2～4倍（LF12097- Level 2b，LF12098- Level 2b，LF12099- Level 2b）。日本的Matsuo等研究者以九州地区的225例患者为对象进行了case-control 研究，报告指出糖尿病是独立于年龄和性别之外的的危险因素。

在非酒精性脂肪肝炎（NASH）与肝癌发病的关联上，Marrero等人对106例肝癌患者的背景因素进行调查，发现HCV相关最多，占51%，其次为隐源性肝硬化，占29%，并且其中半数都是非酒精性脂肪肝炎（LF12101- Level 2b）。另外，日本的Hashimoto等人对247例NAFLD病例进行随访的结果表明，肝硬化病例中有10例合并肝癌。有肝纤维化进展的F3～4病例的5年累计肝癌发生率为20%。

肝癌发病的危险因子是各自独立的，随着危险因子的增加，肝癌的发生率会不断提高。我们希望对这些危险因素进行定量评估，但目前不存在能进行充分研究的系统。另外，还应该设定出应进行肝癌筛查的发病年率阈值，但目前来讲有点困难。因此，我们将传统的慢性乙炎、丙肝以及各种原因引起的肝硬化作为肝癌筛查的对象。